La nefroureterolitiasis es la presencia de cálculos en riñon, ureter y vejiga, estos pueden estar compuesto por Oxalato de calcio (CaOx), estruvita y otros minerales, es una secuela de diversas interacciones, por lo cual debe considerarse como síndrome de urolitiasis. En la progresión y aparición de estos cálculos están asociados diversos factores, tanto genéticos, como propios de cada individuo, congénitos o adquiridos.
Algunos de estos factores están más estudiados que otros, por lo cual existen diferentes tipo de manejo ante estos, existen factores intrínsecos de cada animal, como sexo, raza, edad, genética, anomalías en estas zonas, trastornos del metabolismo (agua, minerales, ácido base) y factores extrínsecos del individuo como lo son el ambiente, alimentación, enfermedades y estrés. Es así que el manejo de los riesgos litogénicos deben ser implementados con el fin de minimizar la aparición de estos.
Muchos pacientes son asintomáticos de este síndrome y puede ser un hallazgo durante la evaluación de otra patología, los animales que presentan signos van principalmente enfocados en signos urinarios bajos, es decir, estranguria (micción dolorosa), polaquiuria (micción frecuente), hematuria (orina con sangre), etc., son estos los que mayor representatividad tienen en diversos estudios, ya que se ha investigado la zona nefrourinaria por completo. Los pacientes con afecciones en riñon y ureter sólo presentan signos al haber obstrucción, o cuando la enfermedad renal está presente, se sabe que en esta patología, la litiasis del tracto superior, ha sido detectada en un 47% de los pacientes.
De esta manera es que la imagenología entrega mayor sensibilidad en la detección de la nefroureterolitiasis. Se ha evaluado tanto la ecografía, radiografia, cistografía de contraste y tomografía computarizada, siendo la ecografía más sensible a la detección de cistolitos (calculo en vejiga), evaluación de obstrucción, hidronefrosis e hidroureter, detectando el 77% de los urolitos (calculos); la radiografía es más sensible para nefroureterolitos (cálculos en ureter), detectando hasta un 81% de estos, esta técnica permite la correcta medición y diferenciar por radiopacidad el tipo de urolito, siendo CaOx y estruvita los más frecuentes, radiodensos; urato y cistina menos radiodensos o indetectables en esta técnica por lo cual, estas dos técnicas debe ser complementarias, ya que en conjunto llegan a detectar el 90%de los urolitos.
A diferencia de los perros, los gatos tienen urolitos de estruvita estériles, sin interacción con bacterias acidificantes de orina, siendo más susceptible al manejo dietético o quirúrgico, si es que produce una obstrucción. El manejo de dilución a través de dieta debe ser monitorizado con radiografías, ya que puede demorar hasta un mes, de no disminuir su diámetro a pesar de una correcta terapia, debe considerarse que tenga diferentes minerales en su composición y reevaluar su manejo. La prevención de estos urolitos se realiza en gatos, dando una dieta que permita la dilución de la orina.
La urolitiasis por CaOx, es más frecuente en el tracto superior de los gatos, más común en machos que hembras y en animales adultos jóvenes. La patogénesis es desconocida, pero se sabe que puede influir en su formación las dietas pobres en calcio y potasio, la baja ingesta de líquidos, y la acidificación de la orina.
La ingesta pobre de calcio puede llevar a pérdida del componente mineral óseo y causar una hiperoxaluria, ya que el oxalato se absorben en el intestino en conjunto al calcio de la dieta. Lo mismo sucede con dietas altas en proteínas ya que es un precursor del oxalato. Es por esto que todos los animales con CaOx detectado deben tener una medición de calcio sanguíneo e investigar causas de hipercalcemia si está presente. Los manejos preventivos de este tipo de urolito son similares de los de estruvita, se debe aumentar la ingesta de agua, y preferir alimentos húmedos.
La urolitiasis por urato en gatos es poco frecuente y poco estudiada, se sabe que la edad media de presentación es de 4-7 años, y es más frecuente en gatos siamés y Mau Egipcio, si presentan signos asociados al cuadro debe considerarse una ecografía y/o escáner de tecnecio.
Otra alteración menos frecuente, es la cistinuria (calculos de cistina) se asocia a la mutación del gen SLC3A1, que está presente en la mayoría perros con cristales de cistina y algunos gatos, el manejo asociado en felinos es el aumento de dietas húmedas y manejo farmacológicos con el fin de alcalinizar la orina, citrato de potasio.
“Aumentar la ingesta de agua y disminuir la gravedad específica de la orina ayudará a la disolución del calculo.”
Los nefrolitos (calculos en riñon) al estar presentes deben ser monitoreados constantemente, si estos producen signos agudos por obstrucción podemos observar dolor por distensión de la cápsula, hiporexia (disminución en la ingesta de alimento), anorexia (nula ingesta de alimento), pérdida de peso, letargia, hematuria , si ecográficamente es visible la distinción ureteral leve, se deben emplear manejos como diuresis intravenosa con manitol, como terapia única o complementada con antagonistas de receptores alfa adrenérgicos (tamsulosina ) que afectan la musculatura lisa del ureter relajando permitiendo el paso del calculo a la vejiga y analgésicos. El monitoreo del peso, creatinina, NUS debe ser constante para evitar sobrehidratación y evaluar si la terapia a ayudado o no a la obstrucción. De no mejorar y progresar, el paciente debe ser sometido a cirugía ureteral.
Si no presenta signos y no altera la conformación del riñón, no se recomienda la extracción, se debe realizar manejos paliativos, la recomendación es consistente con aumento de la ingesta de agua, dietas húmedas, y alimentos con reducidas proteínas y fósforo cuando existe azotemia asociada,
Existen diversas técnicas quirúrgicas para abordar la crisis médica de la nefroureterolitiasis, dependiendo del sitio afectado podemos tener cirugías mínimamente invasivas o quirúrgicas tradicionales.
Stent Ureteral
Para el manejo de la nefrolitiasis, cálculos en riñón, la nefrectomía ha ido en retirada debido a las nuevas técnicas quirúrgicas pero en algunos casos debe considerarse, sobretodo si el nefrolito es muy grande, infecciones del tracto urinario (ITUS) recurrentes y asociadas a este cuadro, o si el litio es tan grande para generar obstrucción. En gatos post cirugía se ha observado una leve disminución en la Tasa de Filtración Glomerular (TFG) meses después.
Las técnicas quirúrgicas más sofisticadas y con mayor éxito en el manejo de esta patología son la colocación del stent ureteral y el Bypass ureteral subcutáneo. La colocación de un Stent doble pigtail consiste en anclar una punta en la pelvis renal y la otra en la vejiga, simulando un uréter nuevo. Al igual que el uréter el stent se puede obstruir con nefrolitos que migren y no está libre de complicación secundarias.
Bypass Ureteral Subcutáneo
El bypass ureteral subcutáneo es una de las opciones más nuevas a la colocación de stent,consiste en la colocación de sondas de nefrostomía y cistotomía de manera subcutánea , los cuales se unen en un puerto de acceso subcutáneo el cual permite la limpieza de este sistema. Esta técnica presenta menos complicaciones posquirúrgicas, además de no obstruirse con tanta frecuencia como el stent.
La ureterolitiasis es mucho más frecuente en la clínica diaria y presenta signos clínicos característicos que fueron descritos en un comienzo de este artículo, la recomendación general es la cateterización uretral o también conocida como colación de una sonda de cistostomía, es un procedimiento estandarizado y simple, de igual forma hay casos más complejos, sus complicaciones más importantes son la estenosis con posterior obstrucción uretral, al igual que la uretrotomía. Esta técnica permite la extracción de cualquier cálculo que se encuentre bloqueando el uréter, debido al bajo calibre de este, tiende a tener estas complicaciones, La uretrostomía también es recomendada en los casos de ureterolitiasis continua, generando un orificio nuevo y más grande que la uretra, el cual permite la salida de los litos.
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